Травмы брюшной полости хирургия

1. Определение: Нарушение целостности тканей, окружающих брюшную полость и ее органы, в результате воздействия на них механического или физического фактора.

2. Актуальность проблемы:

A) Травмы брюшной стенки в большинстве случаев сопровождаются повреждением органов брюшной полости.

Б) Травмы брюшной полости с повреждением внутренних органов только оперативное.

B) Осложнения, возникающие при повреждении внутренних органов, без оперативного вмешательства составляют реальную угрозу жизни пострадавшего.

Г) Убой брюшной стенки может симулировать симптомы более тяжелой травмы.

3. Причины травмы органов брюшной полости:

А) Удары в живот неподвижными и движущимися предметами, падения с высоты, в результате чего возникает тупая травма брюшной стенки, а при значительной силе удара — разрывы внутренних органов.

Б) Огнестрельные, колотые, резаные ранения, при которых может возникнуть прямое повреждение органов брюшной полости.

4. Механизм повреждений органов брюшной полости:

А) Повреждение целостности стенок полых органов, сопровождается утечкой в брюшную полость их содержания с развитием перитонита.

Б) При повреждении паренхиматозных органов возникает внутрибрюшное кровотечение, из-за особенностей их строения (стенки сосудов фиксированные и не спадают) самостоятельно не останавливается, кровь попадает в брюшную полость, затем гемолизуеться и нередко нагнаивается.

В) Двухэтапные разрывы паренхиматозных органов (печени, селезенки): сначала образуется подкапсульный гематома (признаков кровотечения нет), а затем — разрыв капсулы (через несколько часов или дней после травмы) и развитие клиники внутрибрюшного кровотечения.

5. Классификация повреждений органов брюшной полости.

А) В отношении внешней среды:

а) открытые травмы — повреждение с наличием раны передней брюшной стенки:

— Проникающие в брюшную полость — есть повреждения париетальной брюшины, раневой канал проникает в брюшную полость;

— Непроникающие в брюшную полость — есть рана брюшной стенки без повреждения париетальной брюшины, раневой канал не проникает в брюшную полость;

б) закрытые (тупые) травмы — повреждения без нарушения целостности кожных покровов.

Б) По повреждением внутренних органов:

— Без повреждения органов брюшной полости;

— С повреждением органов брюшной полости.

6. Клиническая картина повреждений органов брюшной полости (зависит от поврежденного при травме органа):

— При повреждениях печени, селезенки, брыжейки кишечника возникает профузное кровотечение с признаками острой кровопотери;

— При повреждении полого органа — перитонит.

Б) Анамнез заболевания:

— Выясняются обстоятельства травмы.

B) Объективные проявления:

— Наличие синяка или синяков на передней брюшной стенке после тупой травмы (может проявляться через 1-2 дня после травмы)

— При открытых травмах наличие раны;

— При широком раневого канала из раны могут выделяться кишечное содержимое, кровь и выпадать петли кишечника, сальник;

— При внутрибрюшном кровотечения: бледность кожных покровов, холодный пот;

— Симптом «ваньки-встаньки» — усиление боли в животе при горизонтальном положении, из-за чего пострадавший находится в положении полусидя (уменьшается раздражение диафрагмального нерва кровью, излившейся) или лежа с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах конечностями (уменьшает напряжение мягкие мышц брюшной стенки)

— Болезненность и напряжение брюшных мышц, более резко выражено при разрыве полого органа и слабо выраженное при внутрибрюшном кровотечения

— Положительные симптомы раздражения брюшины: Щеткина-Блюмберга при повреждении полого органа, Куленкампффа (боль во время отрыва руки от передней брюшной стенки при мягком животе) при внутрибрюшном кровотечения

— Может определяться притупление перкуторного звука в видпогих местах живота (скопление крови, реже при скоплении содержания полых органов);

— Снижение звучности перистальтических шумов или их отсутствие;

— Снижение AT (более выраженное при внутрибрюшном кровотечения)

д) обзор per rectum:

— Нависание передней стенки прямой кишки (наличие свободной жидкости в брюшной полости)

е) пункция заднего свода влагалища:

— Наличие крови в пунктате при кровотечении.

7. Дополнительные методы исследования:

А) Лабораторные исследования:

— При внутрибрюшном кровотечения: снижение уровня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов;

— При перитоните: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Б) Инструментальные методы исследования:

— Обзорная рентгенография: при повреждении полого органа в брюшной полости в положении пострадавшего стоя определяется серповидное просветления (свободный воздух) под куполом диафрагмы, а в положении лежа на боку — под брюшной стенкой латерального канала (признак проявляется не всегда)

— При ультразвуковом исследовании выявляется свободная жидкость в брюшной полости (кровь, кишечное содержимое), признаки повреждения печени или селезенки (метод визуализирует жидкость от 200 мл и более);

— Лапароскопия — наиболее надежный метод диагностики, выявляет кровь, кишечное содержимое в животе

— При неясном диагнозе — лапароцентез с катетером, что обследует брюшную полость (по средней линии выше или ниже пупка под местной анестезией выполняют разрез кожи до 2 см и троакаром прокалывают переднюю брюшную стенку, в троакар вводят катетер и оценивают содержание, который выделяется по нему, если отделяемого нет, вводят 20 мл физиологического раствора и отсасывают его шприцем). При наличии крови жидкость окрашивается в красный цвет, желчи и кишечного содержимого — в желтый. В сомнительных случаях катетер можно оставить в брюшной полости, что позволяет повторить исследование позже.

8. Первая помощь при травме органов брюшной полости:

— При наличии раны — чистая или асептическая повязка (выпавшие органы, не вправлять!);

— Транспортировка в хирургический стационар (до осмотра хирургом в стационаре больному давать пить, не вводить наркотики!).

9. Лечение больного с травмой живота:

— Все пострадавшие с травмой живота должны быть госпитализированы в хирургический стационар для лечения и динамического наблюдения;

— При ушибе брюшной стенки первые два дня холод на живот, затем тепловые процедуры;

— При наличии раны на передней брюшной стенке выполняют первичную хирургическую обработку раны под местной анестезией в условиях операционной;

— Хирург, выполняющий первичную хирургическую обработку раны, должен увидеть окончание раневого канала, это позволяет определить — сообщается раневой канал с брюшной полостью или нет;

— В случае констатации сообщения раневого канала с брюшной полостью, даже при отсутствии клиники повреждений внутренних органов, под наркозом выполняется лапаротомия и полная ревизия органов брюшной полости;

— При повреждении органов брюшной полости с перитонитом после вывода пострадавшего из шока выполняют оперативное вмешательство, характер которого зависит от степени, локализации повреждения и времени, прошедшего после травмы (чаще — ушивание ран полых органов);

— При повреждении органов брюшной полости с внутрибрюшным кровотечением выполняют неотложное оперативное вмешательство, характер которого зависит от степени и локализации повреждения (при разрывах селезенки — ушивание раны или спленэктомия, при ранениях печени — ушивание раны печени).

Травмы живота – обширная группа тяжелых повреждений, в большинстве случаев представляющих угрозу для жизни пациента. Могут быть как закрытыми, так и открытыми. Открытые чаще всего возникают вследствие ножевых ранений, хотя возможны и другие причины (падение на острый предмет, огнестрельное ранение). Причиной закрытых травм обычно становятся падения с высоты, автомобильные катастрофы, несчастные случаи на производстве и т. д. Тяжесть повреждения при открытой и закрытой травме живота может варьироваться, но особую проблему представляют закрытые травмы. В этом случае из-за отсутствия раны и внешнего кровотечения, а также из-за сопутствующего таким повреждениям травматического шока или тяжелого состояния больного нередко возникают трудности на этапе первичной диагностики. При подозрении на травму живота необходима срочная доставка больного в специализированное медицинское учреждение. Лечение обычно хирургическое.

Читайте также:  Снотворное для пьяного человека

МКБ-10

Общие сведения

Травма живота – закрытое или открытое повреждение области живота как с нарушением, так и без нарушения целостности внутренних органов. Любая травма живота должна рассматриваться, как серьезное повреждение, требующее немедленного обследования и лечения в условиях стационара, поскольку в таких случаях существует высокий риск развития кровотечения и/или перитонита, представляющих непосредственную опасность для жизни больного.

Классификация травм живота

В отечественной травматологии используется следующая классификация травм живота. Закрытые травмы живота:

  • Без повреждения внутренних органов – ушибы брюшной стенки.
  • С повреждением внутренних органов за пределами брюшной полости. При этом чаще повреждаются мочевой пузырь, почки и некоторые отделы толстого кишечника.
  • С повреждением органов брюшной полости.
  • С внутрибрюшным кровотечением. Возникают при травме брыжейки кишечника, сосудов сальника, селезенки и печени.
  • С угрозой быстрого развития перитонита. Сюда относятся травмы живота с разрывом полых органов – желудка и кишечника.
  • С сочетанными повреждениями паренхиматозных и полых органов.

Открытые травмы живота:

  • Непроникающие.
  • Проникающие без повреждения внутренних органов.
  • Проникающие с повреждением внутренних органов.

Кроме того, травмы живота могут быть изолированными (одно повреждение), множественными (несколько повреждений, например, множественные раны в области живота) и сочетанными (сочетающимися с повреждением других органов и систем).

Открытые травмы живота

Открытое повреждение может быть нанесено огнестрельным оружием, холодным оружием или вторичным снарядом.

Резаные раны наносятся ножом. Резаные раны имеют форму линии и достаточно большую протяженность. Края ровные. Нередко такие травмы живота сопровождаются значительным наружным кровотечением вследствие пересечения большого количества сосудов. При обширных повреждениях возможна эвентрация – состояние, при котором орган брюшной полости выпадает в рану.

Колотые раны могут быть нанесены тонким ножом, штыком, узким стилетом, ножницами, шилом или столовой вилкой. Колотые раны отличаются тонким раневым каналом, обычно слабо кровоточат. При этом возможна большая глубина раневого канала и серьезные повреждения внутренних органов. Представляют серьезную угрозу, поскольку пациент, видя небольшую рану, может недооценить опасность и слишком поздно обратиться за помощью.

Рубленые раны возникают при ударе топором. Они большие с достаточно неровными краями, с обильным кровотечением и обширным повреждением мягких тканей.

Рваные раны образуются при нападении животных или повреждении механизмами вследствие производственной травмы (например, при контакте с лопастью вентилятора). Это – самые тяжелые, обширные и травматичные раны. Ткани и органы в таких случаях имеют множественные повреждения с раздавливаниями и разрывами. Кроме того, как правило, рваные раны сопровождаются сильным загрязнением тканей.

Огнестрельные раны также относятся к группе особенно тяжелых повреждений, поскольку сопровождаются не только образованием раневого канала, но и контузией ткани на расстоянии примерно в 30 раз превышающем диаметр пули или дробины. Из-за контузии ткани и органы растягиваются, сжимаются, расслаиваются или разрываются. Кроме того, травма живота при огнестрельном ранении может быть неявной, поскольку входные отверстия в 50% случаев располагаются не на передней брюшной стенке, а в других местах (например, на боку или в области поясницы).

При повреждении вторичным снарядом (металлической деталью, осколком стекла и т. д.) возникают рвано-ушибленные раны. Такая травма живота характерна для несчастных случаев на производстве и автомобильных катастроф.

Закрытые (тупые) травмы живота

Ушиб брюшной стенки сопровождается болью и локальным отеком области повреждения. Возможны кровоизлияния и ссадины. Боль усиливается при акте дефекации, чихании, кашле и изменении положения тела.

Разрыв мышц и фасций брюшной стенки проявляется теми же симптомами, однако, боль в этом случае более сильная, поэтому возможно развитие динамической кишечной непроходимости вследствие рефлекторного пареза кишечника. Необходимо дополнительное обследование для исключения разрывов паренхиматозных и полых органов.

Разрыв тонкой кишки обычно возникает при прямом ударе в область живота. Сопровождается усиливающейся и распространяющейся болью в животе, напряжением мышц брюшной стенки, учащением пульса и рвотой. Возможно развитие травматического шока.

Разрыв толстой кишки по симптоматике напоминает разрывы тонкой кишки, однако при этом нередко выявляется напряжение брюшной стенки и признаки внутрибрюшного кровотечения. Шок развивается чаще, чем при разрывах тонкой кишки.

Повреждение печени возникает при травме живота достаточно часто. Возможны как подкапсульные трещины или разрывы, так и полный отрыв отдельных частей печени. Такая травма печени в подавляющем большинстве случаев сопровождается обильным внутренним кровотечением. Состояние больного тяжелое, возможна потеря сознания. При сохраненном сознании пациент жалуется на боли в правом подреберье, которые могут иррадиировать в правую надключичную область. Кожа бледная, пульс и дыхание учащенное, артериальное давление снижено. Признаки травматического шока.

Повреждение селезенки – наиболее распространенное повреждение при тупой травме живота, составляет 30% от общего числа травм с нарушением целостности органов брюшной полости. Может быть первичным (симптомы появляются сразу после травмы) или вторичным ( симптомы возникают через несколько дней или даже недель). Вторичные разрывы селезенки обычно наблюдаются у детей.

При небольших разрывах кровотечение останавливается из-за образования кровяного сгустка. При крупных повреждениях возникает обильное внутреннее кровотечение со скоплением крови в брюшной полости (гемоперитонеум). Состояние тяжелое, шок, падение давления, учащение пульса и дыхания. Пациента беспокоят боли в левом подреберье, возможна иррадиация в левое плечо. Боль уменьшается в положении на левом боку с согнутыми и подтянутыми к животу ногами.

Повреждения поджелудочной железы. Обычно возникают при тяжелых травмах живота и нередко сочетаются с повреждением других органов (кишечника, печени, почек и селезенки). Возможно сотрясение поджелудочной железы, ее ушиб или разрыв. Пациент жалуется на резкие боли в подложечной области. Состояние тяжелое, живот вздут, мышцы передней брюшной стенки напряжены, пульс учащен, артериальное давление снижено.

Повреждение почки при тупой травме живота встречается достаточно редко. Это связано с месторасположением органа, лежащего в забрюшинном пространстве и со всех сторон окруженного другими органами и тканями. При ушибе или сотрясении появляется боль в поясничной области, макрогематурия (выделение мочи с кровью) и повышение температуры. Более тяжелые повреждения почек (размозжения или разрывы) обычно возникают при тяжелой травме живота и сочетаются с повреждением других органов. Характерно шоковое состояние, боль, напряжение мышц в поясничной области и подреберье на стороне поврежденной почки, падение артериального давления, тахикардия.

Читайте также:  Диета при оксалурии у детей

Разрыв мочевого пузыря может быть внебрюшинным или внутрибрюшинным. Причиной становится тупая травма живота при наполненном мочевом пузыре. Для внебрюшинного разрыва характерны ложные позывы на мочеиспускание, боль и отек промежности. Возможно выделение малого количества мочи с кровью.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается болью внизу живота и частыми ложными позывами на мочеиспускание. Из-за мочи, излившейся в брюшную полость, развивается перитонит. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации, отмечается вздутие и ослабление кишечной перистальтики.

Диагностика травмы живота

Подозрение на травму живота является показанием к немедленной доставке пациента в стационар для диагностики и дальнейшего лечения. В такой ситуации крайне важно как можно быстрее оценить характер повреждений и в первую очередь – выявить кровотечение, которое может угрожать жизни пациента.

При поступлении во всех случаях обязательно выполняются анализы крови и мочи, проводится определение группы крови и резус-фактора. Остальные методы исследования выбираются индивидуально с учетом клинических проявлений и тяжести состояния пациента.

С появлением современных, более точных методов исследования рентгенография брюшной полости при травме живота частично утратила свое диагностическое значение. Тем не менее, ее можно применять для выявления разрывов полых органов. Проведение рентгенологического исследования также показано при огнестрельных ранениях (для определения места расположения инородных тел – пуль или дроби) и при подозрении на сопутствующий перелом таза или повреждение грудной клетки.

Доступным и информативным методом исследования является УЗИ, позволяющее диагностировать внутрибрюшное кровотечение и обнаруживать подкапсульные повреждения органов, которые могут стать источником кровотечения в будущем.

При наличии соответствующего оборудования для обследования пациента с травмой живота используют компьютерную томографию, которая позволяет детально изучить структуру и состояние внутренних органов, выявив даже небольшие повреждения и незначительное кровотечение.

При подозрении на разрыв мочевого пузыря показана катетеризация – подтверждением диагноза является малое количество кровянистой мочи, выделяющейся через катетер. В сомнительных случаях необходимо проведение восходящей цистографии, при которой обнаруживается наличие рентгенконтрастного раствора в околопузырной клетчатке.

Одним из самых эффективных методов диагностики при травме живота является лапароскопия. В брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно непосредственно увидеть внутренние органы, оценить степень их подтверждения и четко определить показания к операции. В ряде случаев лапароскопия является не только диагностической, но и лечебной методикой, при помощи которой можно остановить кровотечение и удалить кровь из брюшной полости.

Лечение травм живота

Открытые раны являются показанием к экстренной операции. При поверхностных ранах, не проникающих в брюшную полость, выполняется обычная первичная хирургическая обработка с промыванием полости раны, иссечением нежизнеспособных и сильно загрязненных тканей и наложением швов. При проникающих ранениях характер оперативного вмешательства зависит от наличия повреждений каких-либо органов.

Ушибы брюшной стенки, а также разрывы мышц и фасций лечатся консервативно. Назначается постельный режим, холод и физиотерапия. При крупных гематомах может понадобиться пункция или вскрытие и дренирование гематомы.

Разрывы паренхиматозных и полых органов, а также внутрибрюшные кровотечения являются показанием к экстренной операции. Под общим наркозом выполняется срединная лапаротомия. Через широкий разрез хирург тщательно осматривает органы брюшной полости, выявляет и устраняет повреждения. В послеоперационном периоде при травме живота назначаются анальгетики, проводится антибиотикотерапия. При необходимости в ходе операции и в послеоперационном периоде выполняется переливание крови и кровезаменителей.

Закрытая травма органов брюшной полости составляет 3% всех повреждений у детей, наблюдается при сильном ударе по животу или спине, автомобильной травме, падении с большой высоты, сдавлении и др. Любая травма внутренних органов таит опасность тяжелой катастрофы, почти всегда угрожающей жизни ребенка и требующей неотложного вмешательства, в связи с чем дети с закрытой травмой живота нуждаются в тщательном постоянном наблюдении и лечении в условиях хирургического стационара.

Повреждение паренхиматозных органов (печень, селезенка) сопровождается внутрибрюшным кровотечением с нарастающей анемией и гемодинамическими нарушениями, повреждение полого органа приводит к развитию перитонита – все это указывает на чрезвычайную важность своевременной диагностики и выбора рационального лечения.

Клиника и диагностика

Одним из наиболее частых, постоянных и ведущих симптомов при повреждении внутренних органов брюшной полости является боль, причем ее локализация нередко указывает на очаг повреждения. При повреждении полого органа дети жалуются на сильную боль во всех отделах живота без четкой локализации. При травме паренхиматозного органа отмечается несильная локализованная боль в правом (печень) или левом (селезенка) подреберье.

В случаях, когда кровь разливается по всей брюшной полости, боль приобретает разлитой характер, но все же остается более выраженной в области поврежденного органа. Дети нередко отмечают иррадиацию боли в одно из надплечий (френикус-симптом), лопатку. Боль и ее иррадиация иногда усиливаются при глубоком вдохе и движениях. Опоясывающая боль возникает при повреждениях поджелудочной железы. Определенное значение имеет наличие внешних следов травмы: ссадины, кровоподтеки и их локализация.

Рвота и тошнота не являются постоянными признаками повреждения паренхиматозного органа, однако возникают иногда сразу после травмы или спустя несколько часов. При разрыве полого органа рвота частая, с желчью, очень болезненная. При осмотре пострадавшего с повреждением паренхиматозных органов брюшной полости обращают на себя внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, сухой и слегка обложенный язык, слабые дыхательные экскурсии передней брюшной стенки, отставание в дыхании левой или правой половины живота в зависимости от поврежденного органа (печень или селезенка).

Больной обычно принимает вынужденное положение в постели. Приняв удобное положение, больной неохотно меняет его, а при повреждениях печени или селезенки старается лечь на соответствующую сторону. При попытке вывести ребенка из этого положения он стремится немедленно принять прежнюю позу, чем обеспечивает покой и разгрузку для травмированной области (симптом "ваньки-встаньки").

Динамическое наблюдение за артериальным давлением чаще не позволяет определить степень выраженности внутрибрюшного кровотечения, так как длительное время артериальное давление у ребенка может оставаться на границе возрастной нормы. Очень редко наблюдаемое снижение артериального давления возможно при профузном, значительном или длительно недиагностированном кровотечении. Более показательным является изменение частоты пульса: с увеличением периода наблюдения частота пульса увеличивается иногда даже при удовлетворительном наполнении.

При изолированном повреждении печени, селезенки ригидность мышц передней брюшной стенки выражена обычно слабо и чаще ограничивается левой или правой половиной эпигастральной области в зависимости от локализации повреждения. При повреждении селезенки отмечается положительный признак Вейнерта: хирург с обеих сторон охватывает верхний отдел поясничной области четырьмя пальцами и первыми пальцами в области подреберий справа определяет податливость тканей, при этом слева он встречает сопротивление в виде ригидности, болезненности.

Читайте также:  Диарея отравление лекарства

Для повреждения печени характерен "симптом пупка" (при надавливании на пупок возникает резкая болезненность вследствие натяжения круглой связки печени). Симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) при разрывах паренхиматозных органов обычно выражен слабо и связан с реакцией брюшины на излившуюся в брюшную полость кровь. При подкапсульных или внутриорганных гематомах высокоинформативным методом диагностики является УЗИ

Симптом Щеткина-Блюмберга чаще отрицательный. При внутрибрюшном кровотечении при пальпации живота нередко выявляется несоответствие между резкой болезненностью и незначительным напряжением мышц передней брюшной стенки – положительный симптом Куленкампфа. Перкуссия живота выявляет притупление звука в отлогих местах, перемещающееся при изменении положения тела и нередко нарастающее в размерах в связи с продолжающимся кровотечением. При аускультации в некоторых случаях перистальтика кишечника не прослушивается (результат рефлекторной посттравматической атонии кишечника). При ректальном пальцевом исследовании отмечается болезненность переднего свода или его нависание в результате скопления крови в полости малого таза.

При осмотре ребенка с повреждением полого органа брюшной полости отмечаются заостренные черты лица, умеренная бледность, иногда с землистым оттенком, сухой, густо обложенный язык. Живот уплощен, не участвует в акте дыхания, выражено напряжение мышц передней брюшной стенки, четко определяются симптомы раздражения брюшины. При нарастающих явлениях перитонита, токсикоза, эксикоза состояние больного прогрессивно ухудшается.

Рентгенологическое исследование ребенка с травмой органов брюшной полости обязательно. Во время обзорной рентгеноскопии при разрыве полого органа (Рис. 15) удается определить наличие свободного газа в брюшной полости между печенью и куполом диафрагмы. В случае повреждения паренхиматозного органа и кровотечении в брюшную полость при обзорной рентгенографии и рентгеноскопии наблюдается гомогенное затемнение брюшной полости, нередко локализованное, с ограничением или неподвижностью купола диафрагмы, смещением газового пузыря желудка вправо (при повреждении селезенки).

Лабораторные методы исследования позволяют уточнить диагноз. К сожалению, анализ крови в первые часы после травмы имеет относительное значение, так как у большинства больных с повреждением паренхиматозного органа отмечается незначительное снижение числа эритроцитов; снижение показателей гемоглобина выражено еще меньше. Даже при динамическом наблюдении за числом эритроцитов, показателями гемоглобина, гематокрита имеется незначительное их изменение. Более характерным, особенно при повреждении селезенки, является лейкоцитоз, иногда довольно высокий, причем между тяжестью состояния ребенка и лейкоцитозом имеется параллелизм.

Лейкоцитоз нарастает в первые 8-12 час. после травмы. Для повреждения печени характерно возрастание уровня трансаминазы. При повреждении полого органа с явлениями воспаления брюшины наблюдается изменение формулы белой крови (сдвиг влево, лейкоцитоз, повышение СОЭ). Биохимические анализы, определение кислотно-щелочного состояния, водно-солевого обмена помогают правильно и под контролем соответствующих показателей провести у травмированного ребенка коррекцию метаболических нарушений и восстановить равновесие водно-солевого баланса.

Лечение

При установленном диагнозе "повреждение органов брюшной полости" лечение оперативное. В случаях, когда для уточнения диагноза необходимо наблюдение, применяют консервативные мероприятия: местную гипотермию, покой, противошоковые мероприятия, постоянное и очень внимательное наблюдение за больным. Если эти меры, а также результаты рентгенологических и лабораторных исследований сомнительны и не гарантируют от диагностических и тактических ошибок, показана диагностическая лапароскопия или лапароцентез.

При установленном диагнозе лапаротомию выполняют на фоне противошоковой и кровозаменительной терапии. У детей лучшим методом обезболивания является эндотрахеальный наркоз, который создает хорошие условия для полной ревизии органов брюшной полости. В зависимости от выявленных патологических изменений проводят те или иные мероприятия: при повреждении селезенки в основном производят органосохраняющие операции и, как исключение, спленэктомию (с обязательной имплантацией измельченных фрагментов под брюшину); при повреждении печени – тампонруют рану свободным сальником с наложением П-образного шва или использованием органического клея; при повреждении стенки кишки – ушивание дефекта или резекцию с наложением анастомоза. Послеоперационное ведение зависит от выявленных повреждений и осуществляется по общим правилам.

Закрытые повреждения поджелудочной железы у детей встречаются редко. Характер травмы обычно типичен: сдавление эпигастральной области между буферов вагонов, колесом автомашины или при падении и ударе этой областью об руль велосипеда. При этом поджелудочная железа, перебрасывающаяся справа налево через тела позвонков, разрывается на их уровне по границе ее головки и тела. В отличие от разрыва других паренхиматозных органов клиническую картину в данном случае определяет не кровотечение, которое обычно бывает незначительным, а воздействие агрессивного панкреатического сока, изливающегося из поврежденной железы на серозные оболочки соседних органов. Эти оболочки подвергаются воздействию ферментов поджелудочного сока и на их поверхности появляются характерные белого цвета бляшки – пятна жирового некроза.

Клинические проявления повреждений поджелудочной железы можно охарактеризовать как картину ферментативного перитонита. Это резкие постоянные боли в животе, усиливающиеся при движениях, резко выраженное напряжение мышц. Поскольку на первых порах такой перитонит ограничивается полостью малого сальника, то боли бывают опоясывающими – охватывают поясничную область и эпигастрий. Передней стенкой полости малого сальника является желудок и потому на раздражение его серозной оболочки ферментами поджелудочной железы он отвечает многократной, почти неукротимой рвотой – вначале съеденной пищей, затем желудочным соком.

В дальнейшем накопившийся панкреатический сок через Винслово отверстие изливается в брюшную полость и ферментативный перитонит становится разлитым. За счет всасывания ферментов в крови развивается ферментемия с картиной тяжелой интоксикации. Ее, как и ферментурию, можно подтвердить лабораторными методами диагностики: повышение в крови активности амилазы, а в моче – диастазы. Уровень диастазы в моче возрастает до 512 и выше единиц по Вольгемуту.

Лечение

Лечение повреждений поджелудочной железы оперативное. Характер вмешательства на поджелудочной железе зависит от того, поврежден или нет панкреатический проток. Если он цел, можно ограничиться ушиванием раны железы и дренированием полости малого сальника тампоном с трубкой, которая вводится наружу для эвакуации просачивающегося между швами панкреатического сока. После удаления тампона иногда остается панкреатический свищ, который закрывается самостоятельно. В случае повреждения протока, что бывает на границе головки и тела железы, его со стороны головки следует тщательно перевязать, железу в этом месте пересечь и ушить ее капсулу.

Рану тела железы нужно погрузить в подведенную в малый сальник петлю тощей кишки, изолированную по Ру. Удалять тело и хвост железы не следует, так как это уносит из организма значительную часть эндокринной инсулинообразующей ткани. Полость малого сальника также дренируют. Любая операция должна сопровождаться тщательной санацией брюшной полости. В послеоперационном периоде проводится интенсивная терапия, основными моментами которой является купирование ферментемии назначением ингибиторов протеолиза и угнетение секреторной функции поджелудочной железы, исключение питания через рот и назначение атропина.

Бычков В.А., Манжос П.И., Бачу М.Рафик Х., Городова А.В.

Якутина Светлана
Якутина Светлана
Эксперт проекта ProSosudi.ru
Статья помогла вам?
Дайте нам об этом знать - поставьте оценку
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *