После операции появилась грыжа

Послеоперационная грыжа на животе, а точнее, в брюшной стенке, относится к разновидности травматических воздействий. Она проявляется в области послеоперационного рубца, располагается под кожей. По отношению ко всем вариантам грыж этот вид составляет 6–8%.

Согласно статистике осложнений в послеоперационном периоде, на грыжи приходится до 5% от всех манипуляций со вскрытием брюшной полости, а при анализе течения нагноившихся ран показатель увеличивается до 10%. Меры по предупреждению зависят не только от вида хирургического вмешательства, умения врача, но и от поведения пациента, выполнения рекомендаций в период реабилитации.

Локализация и классификация

Операции на животе проводятся по разному поводу. Каждая патология требует предварительного изучения и выбора оптимальной тактики. Чтобы хирург смог полностью выделить нужный орган, провести осмотр, остановить кровотечение, необходимо решить вопрос о доступе или конкретном месте разреза поверхностных тканей и кожи.

Для этого существуют типовые способы, разработанные практикой многих поколений врачей. Послеоперационные грыжи чаще образуются в анатомических зонах, где обеспечивается наиболее удобный доступ к органам брюшной полости. По локализации можно догадаться, какую операцию и разрез использовали хирурги.

  • белой линии живота — проводилась верхняя или нижняя срединная лапаротомия (рассечение брюшины по центральной линии), вероятно, по поводу заболеваний желудка, кишечника;
  • в подвздошной области справа — после операции аппендэктомии, на слепой кишке;
  • пупочной области — может осложниться выздоровление от хирургических вмешательств на кишечнике;
  • правого подреберья — нежелательный исход удаления камня и желчного пузыря, резекции печени;
  • подреберья слева — спленэктомия (удаление селезенки);
  • поясничной области сбоку — последствие операций на почках, доступа к мочеточникам;
  • области над лобком — в случаях урологических заболеваний, хирургических вмешательств на внутренних половых органах у женщин.

Соответственно классификация послеоперационных грыж предусматривает следующие варианты: срединные (верхние и нижние), боковые (право- и левосторонние, верхние, нижние). В зависимости от величины послеоперационного дефекта:

  • малые — не нарушают форму живота;
  • средние — занимают небольшой участок в области брюшины;
  • обширные — сопоставимы с дефектом большой зоны брюшной стенки;
  • гигантские — резко деформируют живот, расположены в двух и более зонах брюшины.

Послеоперационные грыжи различаются по характеру — на вправимые и невправимые, по внутреннему строению — на однокамерные и многокамерные. С учетом эффективности лечения — хирурги выделяют рецидивирующие грыжи, включая многократно рецидивирующие. Принципы классификации важны для выбора способа устранения негативных последствий.

Почему у одних пациентов после операции образуются грыжи, а у других нет?

Причины послеоперационных грыж чаще всего связаны с невозможностью провести полную подготовку больного за неимением времени в случаях необходимости экстренного вмешательства. Ведь любая плановая операция требует предоперационной терапии, очищения кишечника, снятия интоксикации.

Отсутствие своевременных мер способствует осложнениям в послеоперационном периоде, связанным со вздутием кишечника, замедлением перистальтики, нарушением выделения кала (запорами), рвотой, повышением внутрибрюшного давления, застойными изменениями в легких с воспалением, кашлем. Все это в значительной степени ухудшает условия образования плотного послеоперационного рубца.

Не исключается ошибочный выбор метода доступа без учета анатомических и физиологических особенностей строения внутренних органов и брюшины. В результате нарушается кровоснабжение и иннервация в зоне оперативного вмешательства, в дальнейшем в тканях проявляются стойкие изменения, способствующие прорезыванию швов.

Значительна роль нагноительных осложнений. Этот тип относят к раннему проявлению. Воспаление и гной скапливаются в области раны, под апоневрозом мышц. Застойные пневмонии и бронхит, возникшие после операции, вызывают кашель, резкие толчки и колебания внутрибрюшного давления, что предрасполагает к возникновению грыжевых ворот.

К дефектам операционной техники относятся некачественный шовный материал, слишком сильное стяжение тканей, неустраненное кровотечение и скопление крови в гематомы с последующим быстрым нагноением, длительная тампонада и дренирование в зоне операции.

Из причин, зависящих от выполнения пациентом в послеоперационном периоде рекомендаций врача, наибольшее значение имеют: досрочное повышение физической нагрузки, нарушение диеты, пренебрежение ношением бандажа.

Грыжи чаще возникают у пациентов с ожирением, системными болезнями соединительной ткани, сахарным диабетом, при которых существенно нарушается формирование полноценного рубца. Для женщин имеет значение срок наступления беременности после операции. Ослабление организма, авитаминоз, давление увеличенной матки на брюшную стенку создают условия для грыжеобразования.

Хотя теоретически осложниться послеоперационной грыжей может любое хирургическое вмешательство на брюшной полости, чаще всего патология наблюдается после оперативного лечения:

  • прободной язвы желудка;
  • воспаления червеобразного отростка;
  • калькулезного холецистита;
  • кишечной непроходимости;
  • у женщин удаления кислы яичника, матки;
  • перитонита;
  • последствий проникающих ранений в брюшную полость.

Симптомы

Основным признаком грыжи является обнаружение выпячивания в зоне послеоперационного рубца и вокруг него. На начальной стадии послеоперационные «шишки» пациенты вправляют в положении лежа самостоятельно, они не очень мешают и не имеют симптоматики. Боли и рост опухолевидного образования возникают при натуживании, резких движениях, подъеме тяжелых предметов.

В горизонтальном положении выпячивание уменьшается. Ухудшение состояния связано с переходом болевых ощущений в постоянные, иногда носящие характер приступа, схваток. Одновременно пациенты жалуются:

  • на длительные запоры;
  • постоянное вздутие живота;
  • отрыжку;
  • поташнивание;
  • затрудненное выделение мочи (в случае надлобковых грыж);
  • раздражение или воспаление кожи на животе в зоне грыжевого выпячивания.
Читайте также:  Какие антибиотики при пиелонефрите почек

Состояние пациента зависит от величины грыжи, спаечного процесса в брюшной полости, внутри грыжевого мешка. Иногда даже при больших грыжах пациенты не имеют жалоб.

Как проводится диагностика?

Во время осмотра пациента в положении стоя и лежа хирург видит выпячивание в зоне и вокруг него. Чтобы выяснить величину и форму, пациента, находящегося в лежачем на спине положении, просят поднять голову. Это движение вызовет напряжение в мышцах живота и «выдавит» наружу грыжевой мешок с содержимым.

Одновременно проявляются все расхождения в зоне прямых мышц, возможные начинающиеся выпячивания, не связанные с основным. Пациенту обязательно назначаются методы исследования, позволяющие уточнить связь с внутренними органами.

Рентгенологическим путем выявляют состояние функционирования желудочно-кишечного тракта, имеющийся спаечный процесс, вхождение в грыжевую полость органов брюшной полости. УЗИ позволяет рассмотреть не только брюшные органы, но и полость грыжевого мешка, определить форму, истинные размеры грыжи, изменения в мышечных структурах, влияние спаек.

В комплекс обследования входит контрастное рентгенологическое исследование прохождения бариевой взвеси по желудку и кишечнику, изучение степени вмешательства желудка. Производятся снимки (рентгенограммы) и герниография (рентгеновский снимок содержимого грыжевого мешка).

Какие осложнения возможны при нелеченой грыже?

Отсутствие лечебных мер при послеоперационных грыжах усугубляет состояние пациента. Со временем могут появиться:

  • копростаз (застой кала и образование камней в кишечнике) с механической непроходимостью;
  • ущемление;
  • перфорация;
  • частичная или полная спаечная кишечная непроходимость.

Иногда бывшие пациенты хирургических стационаров, спустя некоторое время после операции, могут заметить у себя болезненные изменения в области послеоперационного рубца. Это может быть выпячивание округлой формы, размерами от нескольких сантиметров в диаметре до довольно больших образований (в десятки сантиметров).

Послеоперационная грыжа брюшной полости фото:

Причиной может быть послеоперационная грыжа на животе. Она появляется вследствие диастаза (расхождения) мышц брюшного пресса, возникших при чрезмерном натяжении тканей после ушивания раны или ряда других причин. В образовавшиеся отверстие могут попадать:

  • Петли и стенки кишечника;
  • Участки сальника различного размера.

Сроки образования послеоперационной грыжи могут быть различными: от раннего периода после хирургического вмешательства, до нескольких месяцев и даже лет. Операции, после которых может возникнуть вентральная грыжа – это резекции, ушивание язв желудка, вмешательства на двенадцатиперстной кишке, желчном пузыре и желчных протоках, резекции кишечника или гинекологические операции (через разрез в передней брюшной стенке). Такое осложнение требует обязательной консультации хирурга и, при своевременном лечении, обычно корректируется достаточно быстро, без тяжелых последствий для пациента. Что такое послеоперационная грыжа и как от нее избавиться – об этом пойдет речь в нашей статье.

Почему же в ряде случаев после операции полного выздоровления не наступает, а появляется вентральная грыжа? Есть ряд причин, когда формируется неполноценный (несостоятельный) рубец или ткани вокруг послеоперационной раны не могут полноценно выполнять барьерную функцию:

  • Воспаление, нагноение операционной раны;
  • Замедление процессов регенерации (заживления) – часто бывает у больных сахарным диабетом, пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями печени, почек и др.;
  • Повышение внутрибрюшного давления (при ожирении, при дефиците тканей в области послеоперационной раны);
  • Нарушение иннервации мышц передней брюшной стенки при случайном интраоперационном повреждении нервных стволов. Что приводит к парезам и параличам участков мышц, они не могут полноценно выполнять свои функции;
  • Ошибки хирургов (неадекватный выбор шовного материала, нарушение техники ушивания раны, неправильный доступ к оперируемому органу);
  • Нарушение больными предписанного режима (слишком раннее начало физических нагрузок, несоблюдение диеты, игнорирование требований к использованию бандажа).

Как проявляется послеоперационная (вентральная) грыжа

Симптомы недуга зависят от степени вправимости грыжевого содержимого и наличия ущемления в области грыжевых ворот. В начальных, неосложненных, стадиях это могут быть:

  1. Периодическое появление выпячивания (подкожного округлого образования) вблизи послеоперационного рубца;
  2. Болезненность появившегося образования при ощупывании и при покашливании, натуживании;

При отсутствии осложнений грыжа в горизонтальном положении может вправляться самостоятельно. В дальнейшем, при усугублении ситуации, когда в грыжевых воротах ущемляются петли кишечника, формируются хронические воспалительные изменения, могут появляться более грозные симптомы:

  • Запоры;
  • Кишечная непроходимость;
  • Вздутие кишечника вследствие застоя содержимого и нарушения отхождения газов;
  • Рвота, иногда с примесью крови;
  • Тошнота;
  • Повышение общей температуры тела, другие признаки интоксикации (вялость, отсутствие аппетита
  • Не всегда появившаяся грыжа является следствием операции. Это может быть грыжа белой линии или пупочная грыжа, возникшие самопроизвольно. Отдифференцировать происхождение грыжи и выбрать правильную тактику лечения сможет хирург после осмотра и при использовании дополнительных методов диагностики. Чаще всего – это УЗИ грыжи, герниография, рентгенография ЖКТ (желудочно-кишечного тракта), гастроскопия или ЭФГДС (эзофагодуоденоскопия), КТ органов брюшной полости.

    Послеоперационная грыжа лечение

    Если после врачебного обследования диагностирована грыжа послеоперационная брюшной полости что делать? Алгоритм действий зависит от многих факторов – размеров грыжи, наличия ущемления и состояния близлежащих тканей, общего состояния здоровья пациента.

    Самым радикальным и эффективным способом чем лечить послеоперационную грыжу является проведение повторной операции (герниопластики), направленной на укрепление брюшной стенки в области рубца. Подобный способ предотвратит рецидивы и избавит от возможных осложнений в будущем.

    ВИДЫ ОПЕРАЦИИ ГЕРНИОПЛАСТИКИ

    Ушивание грыжевого отверстия. Самая простая и быстрая операция для устранения вентральной грыжи – это ушивание дефекта путем наложения внахлест мышц, расположенных по краям отверстия. Перед ушиванием проводят обязательное вправление грыжевого содержимого в брюшную полость. Операция проводится только если размер грыжевых ворот не превышает 5 см, в области раны нет воспалительных и иных патологических изменений. Метод имеет недостаток – возможность повторного возникновения грыжи в том же месте (появление рецидива).

    Читайте также:  Перелом позвоночника не чувствует ног

    Послеоперационная грыжа брюшной полости операция герниопластики без натяжения.

    Метод используется в большинстве случаев вентральных грыж. Ткани в области грыжевого отверстия дублируют сетчатым имплантом. Материал не вызывает аллергических реакций. Лоскут импланта необходимого размера, как заплатка, подшивается к тканям вокруг грыжи (мышцам, апоневрозу). Благодаря своей структуре, имплант крепко срастается с окружающими тканями и значительно увеличивает прочность брюшной стенки там, где ранее была грыжа. Применение сетки позволяет избежать излишнего натяжение брюшной стенки в области рубца, что способствует лучшему заживлению и позволяет избежать рецидивов в дальнейшем.

    Лапароскопическая герниопластика – это операция, при которой хирурги подводят сетчатый имплант к грыжевому дефекту через 2-3 мини-разреза, длиной всего в пару сантиметров. Данная модификация герниопластики обладает всеми преимуществами лапароскопии: быстрое восстановление больного после операции, минимальные рубцы после вмешательства и малая травматичность.

    Квалифицированные хирурги нашей клиники всегда правильно и адекватно подберут самые оптимальные способы лечения послеоперационной грыжи или же дадут подробные рекомендации по лечению послеоперационной грыжи без операции. Такие безоперационные способы есть в арсенале врачей и, в ряде случаев, они способны временно улучшить состояние пациента и предотвратить осложнения и прогрессирование заболевания. Но навсегда вылечиться от вентральной грыжи поможет только операция герниопластики.

    Послеоперационная грыжа брюшной полости лечение без операции

    Если доктор принимает решение по каким-либо причинам отложить операцию герниопластики, для предотвращения увеличения грыжи и появления осложнений пациентам рекомендуются следующие мероприятия:

    • Ношение бандажа – это временная мера. Бандаж (широкая лента из эластичной ткани снимет часть нагрузки с мышц брюшного пресса) применим только в начальных стадиях развития грыж;
    • Избегать физических нагрузок, так как при них увеличивается внутрибрюшное давление и происходит увеличение грыжевого дефекта и размера выпячивания;
    • Следить за функциями кишечника, избегать запоров и метеоризма (вздутия кишечника), так как они тоже увеличивают давление внутри брюшной полости.

    Послеоперационная грыжа: диета предусматривает ограничение по количеству одновременно принимаемой пищи (есть нужно малыми порциями, но чаще). Нельзя есть продукты, вызывающие повышенное газообразование – капусту, бобовые, жирную, пряную и острую пищу, газированные и алкогольные напитки. Также следует избегать продуктов, способствующих возникновению запоров – мучных и хлебобулочных изделий из муки высшего сорта, кондитерских изделий, насыщенных мясных бульонов, риса, крепкого чая и кофе, вяжущих фруктов и ягод

    Запишитесь на бесплатную консультацию в нашу клинику через форму или по телефону

    Послеоперационная грыжа (вентральная, рубцовая) – одно из частых осложнений операций на брюшной полости. Она может образоваться после удаления аппендикса, желчного пузыря, матки у женщин или при других оперативных вмешательствах. В большинстве случаев единственным симптомом является наличие выпячивания в области послеоперационного шва, реже развиваются другие проявления. Избавиться от выпячивания можно при помощи герниопластики.

    Что это такое

    Послеоперационная (вентральная) грыжа передней брюшной стенки – это состояние, при котором внутренние органы (кишечник, сальник) выходят за пределы брюшной полости в области послеоперационного рубца. На фото грыжа выглядит как опухолевидное выпячивание. Ее развитию всегда предшествует хирургическое вмешательство.

    Почему возникает

    Причиной формирования вентральной грыжи всегда является дефект передней брюшной стенки, образующийся вследствие проведенного ранее хирургического вмешательства. Однако патология формируется не после всех операций, на это могут влиять как общие факторы, так и особенности проведения операции.

    Связанные с операцией

    Влияет целый ряд факторов, связанных с оперативным вмешательством:

    · послеоперационная раневая инфекция;

    · избыточное натяжение тканей передней брюшной стенки;

    · разрез большой длины;

    · некачественное ушивание раны;

    · аллергическая реакция на шовный материал.

    Общие факторы, зависящие от пациентов

    Риск повышают следующие факторы:

    · сахарный диабет (при заболевании ухудшается кровоснабжение тканей);

    · заболевания сердечно-сосудистой системы, нарушение гемокоагуляции;

    · продолжительный кашель, хронический запор (повышается внутрибрюшное давление);

    · пожилой возраст (с возрастом ухудшаются репаративные свойства).

    Однозначного объяснения, почему в послеоперационном периоде формируется грыжа, не существует. На это может влиять как один фактор, так и сразу несколько. На некоторые факторы можно повлиять и уменьшить вероятность формирования патологии. Например, несоблюдение постельного режима, подъем тяжестей, ненадлежащий уход за послеоперационной раной – это те, которые пациент может устранить самостоятельно.

    Все послеоперационные грыжи разделяют в зависимости от места возникновения на две большие группы – медиальные и боковые.

    Располагаются по средней линии живота (от мечевидного отростка до лобковой кости).

    Располагаются с правой или левой стороны от латерального края прямой мышцы живота.

    Патология классифицируется и по другим признакам:

    По размеру грыжевого отверстия: малые, средние, большие, гигантские.

    По вправимости: вправимая, невправимая.

    По наличию клинических проявлений: бессимптомная, симптоматическая.

    Разновидность влияет на клиническую симптоматику и тактику лечения.

    Симптомы послеоперационной грыжи брюшной полости

    Основной признак патологии – наличие опухолевидного образования в области послеоперационного рубца. Локализация и размер могут быть разными, это зависит от выполняемого доступа при операции.

    При грыже маленького размера (до 1 см) выпячивание визуально может не определяться.

    Поначалу выпячивание никак не беспокоит пациента, любые дополнительные симптомы отсутствуют. Со временем в области выхода грыжевого содержимого появляется боль. Болевой синдром имеет следующие характеристики:

    • локализуется в области рубца;
    • усиливается при кашле, натуживании, физической нагрузке;
    • уменьшается в покое.

    При ущемлении кишечника в грыжевых воротах могут появляться симптомы острой кишечной непроходимости:

    • интенсивная боль;
    • тошнота, рвота;
    • задержка стула и газов.
    Читайте также:  Множественные кератомы на теле

    Методы диагностики

    В большинстве случаев постановка диагноза не вызывает трудностей. Важными являются два момента – наличие выпячивания в области рубца и проведение операции на брюшной полости в анамнезе.

    Далее врач проводит физикальное обследование – пальпацию грыжевого выпячивания, определяется симптом кашлевого толчка. Иногда для уточнения диагноза требуется использование дополнительных методов диагностики – ультразвукового исследования (УЗИ) или компьютерной томографии (КТ). При помощи УЗИ или КТ можно определить:

    • параметры грыжевых ворот;
    • содержимое грыжевого мешка;
    • добавочные грыжевые отверстия.

    Реже может назначаться обзорная рентгенография органов брюшной полости (при появлении симптомов острой кишечной непроходимости).

    Перед проведением операции обычно назначается ряд общеклинических исследований – общий анализ крови и мочи, коагулограмма, электрокардиограмма. На постановку диагноза результаты анализов не влияют, проведение этих исследований необходимо для оценки общего состояния пациента перед операцией.

    Как лечить

    Единственный эффективный метод лечения – операция (герниопластика). Перед ее проведением может назначаться консервативная терапия, которая направлена на профилактику осложнений. Избавиться от выпячивания при помощи медикаментозных препаратов или народных средств невозможно.

    Что делать пациенту дома

    Избавиться от выпячивания в домашних условиях невозможно. Однако соблюдение некоторых рекомендаций позволит избежать развития осложнений. Что можно делать дома:

    1. Носить специальный бандаж.
    2. Исключить тяжелую физическую нагрузку, особенно подъем тяжестей.
    3. Соблюдать диету, направленную на предотвращение запоров – есть больше клетчатки, злаковых, пить 1,5 л чистой воды ежедневно.
    4. Своевременно лечить заболевания дыхательной системы, которые проявляются кашлем.

    Следует понимать, что соблюдение этих рекомендаций не отменяет проведение герниопластики.

    Хирургическое лечение

    Проведение герниопластики – единственный эффективный метод лечения. Обычно оперативное вмешательство проводят через 6–12 месяцев после появления выпячивания, операция в этом случае плановая. При развитии осложнений проводится экстренная операция.

    Операция состоит из двух основных этапов – грыжесечения (иссечения грыжевого мешка) и пластики (закрытия дефекта). Различают два вида герниопластики:

    1. Пластика местными тканями. Дефект ушивается без использования протезов. Проведение такой операции возможно, если размер дефекта не превышает 5 см.
    2. Радикальная пластика (с использованием протезов). Дефект апоневроза укрывают синтетическим протезом. Операция используется при размере дефекта более 5 см.

    В большинстве случаев операция проводится под наркозом, но при маленьком размере дефекта возможно выполнение хирургического вмешательства под местной анестезией.

    Прогноз и осложнения

    При своевременном проведении герниопластики прогноз благоприятный. Если используется радикальная пластика, рецидивы случаются крайне редко.

    При развитии осложнений прогноз менее благоприятный. Чаще встречаются следующие осложнения:

    При развитии осложнений требуется оказание экстренной медицинской помощи. Обычно лечение заключается в проведении ургентной операции.

    Видео

    Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

    Образование: Ростовский государственный медицинский университет, специальность "Лечебное дело".

    Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter.

    В нашем кишечнике рождаются, живут и умирают миллионы бактерий. Их можно увидеть только при сильном увеличении, но, если бы они собрались вместе, то поместились бы в обычной кофейной чашке.

    Печень – это самый тяжелый орган в нашем теле. Ее средний вес составляет 1,5 кг.

    Когда влюбленные целуются, каждый из них теряет 6,4 ккалорий в минуту, но при этом они обмениваются почти 300 видами различных бактерий.

    Кариес – это самое распространенное инфекционное заболевание в мире, соперничать с которым не может даже грипп.

    Большинство женщин способно получать больше удовольствия от созерцания своего красивого тела в зеркале, чем от секса. Так что, женщины, стремитесь к стройности.

    В Великобритании есть закон, согласно которому хирург может отказаться делать пациенту операцию, если он курит или имеет избыточный вес. Человек должен отказаться от вредных привычек, и тогда, возможно, ему не потребуется оперативное вмешательство.

    Даже если сердце человека не бьется, то он все равно может жить в течение долгого промежутка времени, что и продемонстрировал нам норвежский рыбак Ян Ревсдал. Его "мотор" остановился на 4 часа после того как рыбак заблудился и заснул в снегу.

    По статистике, по понедельникам риск получения травм спины увеличивается на 25%, а риск сердечного приступа – на 33%. Будьте осторожны.

    74-летний житель Австралии Джеймс Харрисон становился донором крови около 1000 раз. У него редкая группа крови, антитела которой помогают выжить новорожденным с тяжелой формой анемии. Таким образом, австралиец спас около двух миллионов детей.

    Согласно мнению многих ученых, витаминные комплексы практически бесполезны для человека.

    Самое редкое заболевание – болезнь Куру. Болеют ей только представители племени фор в Новой Гвинее. Больной умирает от смеха. Считается, что причиной возникновения болезни является поедание человеческого мозга.

    На лекарства от аллергии только в США тратится более 500 млн долларов в год. Вы все еще верите в то, что способ окончательно победить аллергию будет найден?

    У 5% пациентов антидепрессант Кломипрамин вызывает оргазм.

    Образованный человек меньше подвержен заболеваниям мозга. Интеллектуальная активность способствует образованию дополнительной ткани, компенсирующей заболевшую.

    В стремлении вытащить больного, доктора часто перегибают палку. Так, например, некий Чарльз Йенсен в период с 1954 по 1994 гг. пережил более 900 операций по удалению новообразований.

    При неловком повороте, переохлаждении, чрезмерном сгибании позвоночника или длительном статическом мышечном напряжении может произойти рефлекторный спазм мышц с.

    Якутина Светлана
    Якутина Светлана
    Эксперт проекта ProSosudi.ru
    Статья помогла вам?
    Дайте нам об этом знать - поставьте оценку
    1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
    Загрузка...

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *