Антибиотики при почечной недостаточности у людей

При нарушении функции печени – основного метаболизирующего органа – инактивация некоторых антибиотиков (макролиды, линкозамиды, тетрациклины и др.) может существенно замедляться, что сопровождается увеличением концентрации препаратов в сыворотке крови и повышением риска их токсического воздействия. Кроме того, в условиях печеночной недостаточности риску нежелательного влияния таких АМП подвергается и сама печень, что приводит к дальнейшему нарушению функций гепатоцитов и создает угрозу развития печеночной комы. Поэтому при клинических и лабораторных признаках печеночной недостаточности (повышение уровня билирубина, активности трансаминаз, изменения холестерина, белкового обмена) для АМП, метаболизирующихся в печени, следует предусмотреть уменьшение дозы. Однако единых рекомендаций коррекции режима дозирования и четких критериев, определяющих степень снижения доз в зависимости от выраженности проявлений печеночной недостаточности, не существует. В каждом конкретном случае следует сопоставлять риск и пользу от предполагаемого назначения АМП.

Замедленное выведение АМП и их метаболитов при почечной недостаточности повышает риск их токсического воздействия как на отдельные системы, так и на организм в целом. Чаще всего страдают ЦНС, кроветворная и сердечнососудистая системы. Выведение АМП и их метаболитов с мочой зависит от состояния клубочковой фильтрации, канальцевой секреции и реабсорбции. При почечной недостаточности период полувыведения многих АМП может удлиняться в несколько раз. Поэтому перед назначением препаратов, которые активно выводятся с мочой (аминогликозиды, β-лактамы и др.), необходимо определить клиренс креатинина и при его снижении либо уменьшить суточные дозы антибиотиков, либо увеличить интервалы между отдельными введениями. Это особенно актуально при тяжелой почечной недостаточности с дегидратацией, когда даже первая доза должна быть снижена. В ряде случаев, если имеются выраженные отеки, может потребоваться обычная (или даже несколько завышенная) первоначальная доза, которая позволит преодолеть избыточное распределение препарата в жидкостях организма и достичь нужной концентрации (бактерицидной или бактериостатической) в крови и тканях.

В таблице указаны дозы АМП в зависимости от степени выраженности недостаточности функции почек. Некоторые препараты не включены в таблицу, а описание методики дозирования приводится в информации на соответствующий АМП.

Таблица. Дозирование антинфекционных препаратов у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью
Препарат Изменение дозировки при клиренсе креатинина* Необходимость в изменении дозировки при недостаточности функции печени**
> 50 мл/мин 10-50 мл/мин 80 мл/мин – 100% каждые 6-12 ч
50-80 мл/мин – 100% 1 раз в каждые 24-72 ч

100% 1 раз в каждые 3-7 дней 100% 1 раз в каждые 7-14 дней
Тейкопланин > 60 мл/мин – 100% каждые 24 ч.В диапазоне 40-60 мл/мин – 100% каждые 24 ч в течение 4 дней, затем 50% каждые 24 ч 0.8 x креатинин сыворотки крови (мкмоль/л)

Клиренс креатинина для женщин = 0,85 x клиренс креатинина для мужчин

Существуют различные хронические заболевания почек, так как пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь, наличие кист и новообразований в почках, врожденные аномалии строения, удвоение или отсутствие и другие. Почки – являются органом выведения, то есть кровь, протекая по почечным канальцам фильтруется, и из нее выводятся продукты распада, и далее они с мочой естественным образом покидают организм.

Если человек страдает хроническим заболеванием почек, то их работа снижена, то есть они фильтруют меньше крови и часть продуктов основного обмена и азотистых шлаков остается в крови. Это приводит к хронической почечной недостаточности. Этот диагноз выставляется врачом терапевтом, урологом или нефрологом на основании анализов крови, мочи и ультразвукового исследования почек. Большую роль в выявлении почечной недостаточности играют такие анализы, как скорость клубочковой фильтрации и клиренс креатинина, которые рассчитывает врач, и на основании этих анализов он может сказать, насколько же тяжела степень нарушения функции почек.

Читайте также:  Капли от паразитов для щенков

Человек, страдающий почечной недостаточностью, может заболеть инфекционным заболеванием так же, как и любой другой, и ему может потребоваться лечение антибактериальными препаратами. Перед доктором, который лечит такого пациента, может встать вопрос, можно ли назначать такому больному антибиотики, и, если можно, то какие из них. Сложность этого вопроса в том, что при почечной недостаточности скорость выведения некоторых препаратов снижена, то есть они дольше циркулируют по сосудам, чем у здорового человека. При более длительном нахождении в организме человека, они могут оказать не только терапевтическое, но и токсическое действие. Ведь, одна доза не успела полностью элиминироваться, а вы уже приняли следующую. Так же некоторые из антибиотиков сами по себе оказывают токсическое действие на паренхиму почек, а если есть фоновое заболевание этих органов, то этот риск повышается в разы.

Антибиотики пенициллинового ряда и цефалоспорины являются, в общем, относительно безопасными, и их прием при почечной недостаточности не противопоказан, однако доза препаратов должна быть снижена. В то время как аминоглокозидные антибиотики (Гентамицин, Канамицин, Амикацин) выводятся почками в чистом виде и обладают выраженным нефротоксическим действием. У людей с почечной недостаточностью прием таких препаратов крайне нежелателен. Наиболее ранние представители макролидов и фторхинолонов обладали губительным действием на почки, однако современные представители практически лишены этого эффекта, однако доза препаратов всегда должна быть меньше, чем в остальной популяции. Такие антибиотики, как тетрациклин, доксициклин, бисептол категорически противопоказаны при почечной недостаточности.

Для правильного подбора терапии вы должны всегда осведомлять своего лечащего врача о заболеваниях почек, которые у вас есть, и об операциях, которые вы перенесли.

Недостаточность почек – острое или хроническое ухудшение функции парного фильтрующего органа вследствие сердечно-сосудистых, инфекционных или других заболеваний. В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) патология обозначается кодами N17-N19. Антибиотики при почечной недостаточности – это лекарственные средства, которые используются для терапии бактериальных инфекций; они не помогают против вирусных инвазий.

Антибиотикотерапия при почечной недостаточности

Антибиотикотерапия проводится с большой осторожностью при почечной недостаточности, поскольку существует риск возникновения опасных для жизни побочных эффектов. Перед введением любых средств этой группы нужно определить клиренс креатинина. Если он уменьшен, требуется либо снизить суточную дозировку препарата, либо удлинить интервалы введения. Таблетки при выраженной почечной недостаточности назначает нефролог.

Цель назначения и дозы

Сепсис является распространенной причиной острой почечной недостаточности. Правильное дозирование антибиотиков у этих больных влияет на исход болезни. Однако доза лекарств у критических пациентов неоднозначна, так как почечная функция является динамичной и трудно поддающейся количественной оценке.

Только поддерживающая доза регулируется в зависимости от периода полувыведения и функции почек. Фармакокинетические и фармакодинамические исследования предполагают, что корректировку дозы или интервала следует осуществлять после третьей дозы.

Механизм действия

Своевременно поставленный диагноз «Почечная недостаточность» и определение стадии вносят значительный вклад в успех лечения, поэтому требуется не только измерение концентрации креатинина сыворотки. Врачи рекомендуют использовать одну из формул для расчета скорости клубочковой фильтрации (СКФ), поскольку они также учитывают пол, этническую принадлежность, возраст и содержание креатинина в сыворотке.

Анализ скорости клубочковой фильтрации с помощью клиренса инулина – сложная и неприменимая задача в медицинской практике. Определение цистатина С не имело клинически значимых преимуществ. Оно является дорогостоящим и советуется только в ограниченных и исключительных случаях. Для некоторых препаратов рекомендуется корректировка дозы, поскольку их выведение зависит от СКФ. Аминогликозиды, например, обладают высоким потенциалом нефротоксичности и поэтому должны тщательно дозироваться. То же самое относится и к ванкомицину.

Бета-лактамы представляют собой группу антибиотиков, которые ингибируют синтез бактериальной клеточной стенки и используются для лечения инфекционных заболеваний. Они связываются с пенициллинсвязывающими белками (ПСБ). ПСБ включают транспептидазы, которые ответственны за «сшивание» пептидогликановых цепей при синтезе клеточной стенки. Некоторые бета-лактамы могут быть деградированы бета-лактамазой микроорганизмов и, таким образом, инактивированы.

Читайте также:  Беременная втягивает живот

Имипенем-циластатин – хороший антибиотик, который эффективен против большинства грамположительных, грамотрицательных микроорганизмов и анаэробов. Он используется для лечения разнородных инфекций, при которых другие медикаменты не действуют.

Ампициллин и сульбактам – ингибиторы бета-лактамазы. Комбинированный препарат подавляет синтез бактериальной клеточной стенки во время активной репликации, тем самым убивая микроорганизм. Это альтернатива амоксициллину, если пациент не может принимать лекарства перорально.

Особые предостережения

Уже в 1950-х годах было проведено исследование, изучающее продление периода полувыведения лекарств у пациентов с почечной недостаточностью. Ученые выявили повышенный риск возникновения токсических побочных эффектов при повторном введении. Период полураспада пропорционален объему распределения и используется для оценки времени достижения равновесных концентраций препарата в плазме. Период полувыведения, клиренс и объем являются ключевыми фармакокинетическими параметрами, применяющимися для корректировки дозы. Используя вышеуказанные значения, можно рассчитать индивидуальную дозу медикамента.

Противопоказания

Всех нефротоксических средств (радиоконтрастные агенты, некоторые антибиотики, тяжелые металлы, цитостатики, нестероидные противовоспалительные препараты) следует избегать или использовать их с особой осторожностью. Заболевания, при которых противопоказаны антибактериальные медикаменты:

Исследование, проведенное в 2013 году, показало, что тройная терапия с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВПВ) с 2 антигипертензивными медикаментами значительно увеличивает риск госпитализации, особенно в первые 30 дней лечения.

В ретроспективном исследовании участвовала группа из 487 372 человек, которая принимала антибиотики в период с 1997 по 2008 год. Во время наблюдения было выявлено 2215 случаев острой почечной недостаточности (показатель заболеваемости 7 на 10 000 людей за 1 год).

Ретроспективное наблюдательное когортное исследование 500 взрослых пациентов, получивших ванкомицин в течение 72 ч, показало, что частота почечной недостаточности коррелирует с уровнями медикаментозного средства в крови. Также наблюдалось увеличение резистентности к Staphylococcus aureus и болезненное ожирение.

Передозировка

Новости о передозировке антибиотиками встречаются относительно редко. Некоторые лекарственные средства в больших дозах нефро- и ототоксичны. Зафиксированы случаи полной потери слуха и усиления почечной недостаточности. Аминогликозиды – нефротоксичные антибиотики, противопоказанные при описываемой патологии. Их разрешают принимать только после оценки всех рисков.

Побочные реакции

Антибиотические лекарства при почечной недостаточности хорошо переносятся и имеют широкий терапевтический диапазон. Побочными эффектами являются, прежде всего, аллергия, нарушение кишечной флоры, грибковые инфекции, редко – псевдомембранозный колит.

Группы используемых антибиотиков

Хотя более высокие дозы могут привести к большему количеству побочных эффектов, в случае сепсиса сниженное дозирование антибиотиков может иметь гораздо худшие последствия. Аминогликозиды следует использовать с большой осторожностью или лучше избегать. Этот класс веществ по-прежнему является одной из распространенных причин острой почечной недостаточности, поэтому дозу необходимо соответствующим образом корректировать у пациентов со стабильной хронической формой заболевания (ХПН).

Таблетки с β-лактамами эффективны от сепсиса при почечной недостаточности и предотвращают развитие резистентности к патогенам. Для усиления бактерицидной активности β-лактамов были разработаны несколько модифицированных способов введения, которые включают длительные прерывистые инфузии, низкую дозу с короткими интервальными режимами и непрерывные инфузии.

При большой изменчивости фармакокинетических параметров у критически больных людей повышенное дозирование антибиотиков необходимо для устранения сепсиса. Правильная доза лекарства может существенно повлиять на достижение терапевтических целей, предотвратить антибиотикорезистентность и улучшить результаты лечения.

Гомеопатические средства обладают недоказанной клинической эффективностью и неспособны снижать температуру тела или устранять бактериальную инфекцию. Пить непроверенные лекарства при терминальной почечной недостаточности категорически запрещено. Гомеопатия – плацебо; обезболивающий эффект обусловлен верой пациента. Длительное применение не нанесет вреда, однако может отсрочить реальное лечение.

Критерии выбора лекарства

Аминогликозиды или даптомицин имеют фармакокинетику, зависящую от концентрации, а бета-лактамы – от времени. Непрерывная инфузия бета-лактамов также используется при некоторых инфекциях у пациентов. В случае концентрационно-зависимых антибиотиков – ципрофлоксацин или левофлоксацин – следует продлить только интервал введения; разовую дозу менять у людей с почечной недостаточностью не требуется.

Читайте также:  Раздражение после лейкопластыря лечение

Препараты для снижения давления при почечной недостаточности не используются, если отсутствует эссенциальная или вторичная артериальная гипертония (осложненная сахарным диабетом или другими расстройствами). В обратном случае рекомендуются гипотензивные средства. Применять лекарства дома без назначения врача запрещено.

Особенности лечения хронической и острой формы

Антибактериальные препараты при почечной недостаточности рекомендуется принимать от 7 до 10 дней. В ходе лечения нужно повторно оценивать действие применяемых агентов каждые 2-3 дня: врач может таким образом нацелить терапию на определенные патогены и уменьшить риск развития антибиотикорезистентности.

При 1-2 стадии хронической почечной недостаточности пребывание в отделении интенсивной терапии обычно не требуется. Следует устранить источник инфекции и начать курс лечения антибиотиками, поскольку в основном бактерии несут ответственность за отравление крови. Если это грибковые (Candida sepsis), вирусные или паразитарные патогены, заболевание следует лечить соответствующими препаратами.

Обзор самых эффективных препаратов

Предпосылкой для успешной терапии недостаточности почек является лечение основного заболевания – инфекции. Диагностика начинается с поиска источника инвазии. Чаще всего главное внимание уделяется легким, животу, мочевым путям, коже, костям и суставам, зубам или центральной нервной системе (например, менингиту, энцефалиту). Посторонние вещества в организме также могут быть местом инфицирования.

Основные группы препаратов для лечения бактериальной инфекции при почечной недостаточности:

  • пенициллины;
  • цефалоспорины;
  • карбапенемы;
  • монобактамы.

Первичные уропатогены включают грамотрицательные аэробные бациллы – колиформы или энтерококки. Pseudomonas aeruginosa, виды Enterobacter и Serratia встречаются редко.

При почечной недостаточности рекомендуется монотерапия левофлоксацином, цефалоспорином третьего или четвертого поколения. Однако при уросепсисе из-за энтерококков (Enterococcus faecalis) дополнительно прибегают к использованию ампициллина или ванкомицина.

Основные патогены, которые встречаются в нижней части живота и таза, – аэробные колиформные грамотрицательные бациллы. В дополнение к хирургическому вмешательству, когда требуется дренаж или восстановление внутрибрюшных внутренних органов, необходимы мощные антибактериальные препараты.

Рекомендуемая схема монотерапии при внутрибрюшных и тазовых инфекциях – имипенем, меропенем, пиперациллин/тазобактам, ампициллин/сульбактам или тигециклин. Альтернативная комбинированная терапия состоит из клиндамицина или метронидазола плюс азтреонам, левофлоксацин.

Альтернативой антибиотикам являются препараты, которые не зависят от функции почек. Азитромицин, клиндамицин, линезолид или моксифлоксацин не требуют коррекции дозировки. Цефтриаксон в основном выводится почками, но при недостаточности органа он метаболизируется через печень, поэтому существует широкий терапевтический диапазон. Тем не менее, не следует забывать, что хроническая форма заболевания (ХПН) также влияет на желудочно-кишечный тракт, печень и базальный метаболизм. Поэтому каждый пациент и препарат должны рассматриваться и согласовываться индивидуально, поскольку одновременное введение других нефротоксических веществ может увеличить потенциал побочных эффектов.

При одновременном введении некоторых антиинфекционных агентов и ингибиторов протонного насоса снижается концентрация первого. Поэтому фактический эффективный уровень препарата в кровеносном русле не будет достигнут.

Терапевтический контроль общей концентрации лекарств в плазме может помочь в оптимизации дозировки при почечной недостаточности.

Цена на лекарства, как и отзывы, существенно отличаются. При регулярном приеме снижается риск повторных инфекций. Недостаточное лечение (1 день) может усугубить состояние пациентов и увеличить риск возникновения антибиотикорезистентности.

Восстановление организма после курса антибактериальных средств

Пациент должен соблюдать низкосолевую и низкобелковую диету, чтобы уменьшить симптомы болезни. Регулярное применение жидкости (1,5-2,5 литра) статистически незначимо улучшает состояние больных. Пожилым пациентам и беременным женщинам рекомендуется избегать холода и придерживаться здорового питания. Для исключения развития дисбактериоза после лечения антибиотиками необходим прием пробиотиков, восстанавливающих микрофлору кишечника.

Народные мочегонные средства запрещено принимать без предварительной консультации со специалистом. Фитотерапевтические препараты способны ухудшать течение почечной недостаточности.

Якутина Светлана
Якутина Светлана
Эксперт проекта ProSosudi.ru
Статья помогла вам?
Дайте нам об этом знать - поставьте оценку
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *